DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU
KABUPATEN/KOTA ………………………………….*
|
1. |
Nama |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
2. |
Jenis
Kelamin |
: |
Laki
–Laki / perempuan *) |
|
3. |
Tempat/Tgl.
Lahir/Usia |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
4. |
Pekerjaan
/ Jabatan |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
5. |
Agama |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
6. |
Alamat |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
|
No.
Telp./ HP. |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
7. |
Status
Perkawinan |
: |
a.
Belum /sudah/pernah kawin *) |
|
|
|
|
b.
Nama istri/suami *) ……………………..……………..………… |
|
8. |
Riwayat Pendidikan |
: |
a. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
b. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
c. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
d.
……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
e.
……………..………………………………………………………….. |
|
9. |
Pengalaman Pekerjaan |
: |
a. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
b. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
c. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
d. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
e.
……………..………………………………………………………….. |
|
10. |
Pengalaman Organisasi |
: |
a. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
b. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
c. ……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
d.
……………..………………………………………………………….. |
|
|
|
|
e.
……………..………………………………………………………….. |
|
11. |
Penghargaan yang |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
|
pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti bukti) |
|
..……………….…………….………………………………………….… |
|
|
|
|
|
|
12. |
Karya tulis terkait dengan |
: |
..……………….…………….………………………………………….… |
|
|
Kepemiluan (jika ada / disertai
photo copy bukti-bukti) |
|
..……………….…………….………………………………………….… |
|
|
|
..……………….…………….………………………………………….… |
Daftar
Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…………………
……………….…,……………,20….
Yang
membuat pernyataan
………………………….………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan
pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan
kebutuhan
.jpeg)
Posting Komentar untuk "DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA"