SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

 

     LAMPIRAN 2

 

 

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	: …………………………………………………………….…………….
Jenis Kelamin	: …………………………………………………………….…………….
Tempat/Tanggal Lahir	: …………………………………………………………….…………….
Usia	: …………………………………………………………….…………….
Pekerjaan/Jabatan	: …………………………………………………………….…………….
Alamat	: …………………………………………………………….…………….
No. Telp./ HP	: …………………………………………………………….…………….

 

 

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota .……………………………………..*

 

 

Dibuat di       : ……………….

 

Pada tanggal  : …………….…

 

Yang membuat Pernyataan,

 

Materai Rp. 10.000

 

 

 

 

 

 

 (………………………………….)

 

 

 

* diisi sesuai dengan daerah

 

Berbagi :