SURAT PENDAFTARAN UNTUK PERSYARATAN PANWAS

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA ……………………….……….........*

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	: ………………………………………………………………….….
Jenis Kelamin	: ………………………………………………………..…………….
Tempat/Tanggal Lahir	: ………………………………………………………..…………….
Usia	: ………………………………………………………..…………….
Pekerjaan/Jabatan	: ………………………………………………………..…………….
Alamat Lengkap	: ………………………………………………………..…………….
	………………………………………………………..…………….
No. Telp./ HP.	: ………………………………………………………..…………….

 

 

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………………………………………..……..* berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………………………………………………………………..………………….….. Nomor ……………………………………….. tanggal ………………………………………..…….

 

 

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu :

 

1………

 

2………

 

3.dst

 

 

 

Dibuat di      : ………………………….

 

Pada tanggal : ……………………………

 

Pendaftar,

 

 

 

 

 

 

(………………………………………….)

 

 

* diisi sesuai dengan daerah

 

 

Berbagi :